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困境儿童基本生活费申请审批表
发布日期:2016-07-13浏览次数: 字号:[ ]
附件1
困 境 儿 童 基 本 生 活 费 ? 申 请 审 批 表?
填表单位:填表人:填表日期:

? ? 境
? ? 儿
? ? 童
? ? 基
? ? 本
? ? 情
? ? 况
姓名性别男(? )
? ? 女(? )
籍贯贴照片处
民族出生日期
身份证号
身体状况健康(? ) 、重残(? ? ) 、患大病(? ) 、患罕见病(? )
户籍所在地户籍状况农业(? )、非农业(? ? )
现家庭住址
就学状况学龄前(? ) 、在读(? ? ) 、辍学(? )

? ? 境
? ? 儿
? ? 童
? ? 监
? ? 护
? ? 人
? ? 情
? ? 况
父亲姓名年龄身份证号
工作单位
? ? (或家庭住址)
联系电话
母亲姓名年龄身份证号
工作单位
? ? (或家庭住址)
联系电话
其他监护人姓名年龄身份证号
与儿童关系工作单位
? ? (或家庭住址)
联系电话
家庭贫困情况是否享受低保是(? )、 否(? ? )低保证号

? ? 困
? ? 原
? ? 因
父母情况1.父亲情况: ? 死亡(? )、失踪(? )、重残(? ? )、大病(? )、服刑( )、被强制戒毒(? )、被人民法院依法剥夺监护(? )、 经济困难无法履行抚养义务(? )。
2.母亲情况: 死亡(? ? )、失踪(? )、重残(? )、大病(? ? )、服刑( )、被强制戒毒(? )、被人民法院依法剥夺监护(? )、 经济困难无法履行抚养义务(? )。
贫困家庭
? ? 儿童情况
3.身体重残(? )、患有大病(? ? )、患罕见病(? ),需长期治疗。
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? ? 镇
? ? (街
? ? 道)
? ? 审
? ? 核
? ? 意
? ? 见
乡镇(街道)单位盖章、负责人签字:??
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? ? 级
? ? 民
? ? 政
? ? 部
? ? 门
? ? 意
? ? 见
民政局盖章、负责人签字:
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? ? 注

困 境 儿 童 基 本 生 活 费 申 请 审 批 表




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